Documentos necesarios para determinar la existencia de Mala Praxis

Responsabilidad del médico y documentos necesarios

El aumento de las demandas a médicos tuvo un crecimiento exponencial en los últimos años, llegando a alcanzar a todo el universo de las especialidades.

Para realizar una buena pericia para determinar la culpabilidad del accionar médico, el perito necesitará documentación específica.

La Historia Clínica, permite la evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad profesional.

Función de la Historia Clínica

La HC tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente.

Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo una visión completa y global del paciente para prestar asistencia.

Y constituye el elemento de prueba más importante: tiene un extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional médica, constituyendo un documento médicolegal fundamental y de primer orden.

Reuniendo pruebas: Secuestro de la Historia Clínica (HC)

Es fundamental hacerse de la Historia Clínica. La Ley 26.529 sobre “Derechos del paciente en su relación con los profesionales e instituciones de la Salud” dispone que la titularidad de la historia clínica es del paciente y a su simple requerimiento debe suministrársele copia de la misma, autenticada por autoridad competente de la institución asistencial (art. 14)”

A pesar que la ley determine que la HC es del paciente y se debe otorgar con sólo requerirlo, la realidad contradice lo mencionado.

Los expertos aconsejan requerir el secuestro de la HC, para evitar la alteración o desaparición de determinados elementos probatorios.

Asimismo, dicho secuestro de la Historia Clínica tiene el carácter de una medida cautelar, así como de prueba anticipada tendiente a preservar el material.

También son necesarios los diagnósticos de ingreso, diagnóstico durante la evolución, diagnóstico al egreso, evolución diaria, interconsultas, complicaciones, indicaciones y las hojas de enfermería (controles-indicaciones).

Para el caso de los pacientes quirúrgicos, la evaluación preanestésico, parte anestésico y parte quirúrgico. Además, suelen ser elementos objetivos de diagnóstico. Asímismo, deben estar los exámenes complementarios, realizados con objetivos específicos, y con resultados certificados por un profesional idóneo. Y también los estudios realizados por el área de diagnóstico por imágenes.

Importancia de la Historia Clínica

La Historia Clínica es un legajo que debe contener los datos del paciente y un registro pormenorizado y cronológico de las actuaciones médicas (causa de la intervención, diagnóstico, derivaciones, estudios requeridos, evolución de la enfermedad, medicación recomendada, etc.).

La historia clínica adquiere relevancia en el campo jurídico, especialmente con relación a la prueba de la existencia de la mala praxis médica. De allí la importancia de su estudio porque cuando se ha producido el daño, no sólo se encuentra en juego la responsabilidad patrimonial del médico interviniente, sino también su prestigio profesional.

La Historia Clínica como prueba anticipada: Secuestro como medida previa

En los procesos de daños, al ser la HC un elemento de tal relevancia, es muy habitual en el ámbito jurídico darle un valor insoslayable a los fines de poder dar inicio a una acción de daños por responsabilidad civil del médico. De ello que sea común ver ingresar al proceso, a este elemento probatorio mediante figuras procesales tales como la denominada “Prueba Anticipada” que encontramos en el Código Procesal de la Provincia, como así también de la Nación.

Constituye una medida preliminar de decisiva importancia el secuestro sorpresivo de la historia clínica –o en su defecto la expedición de fotocopias certificadas en la medida de que no resulte imposible su reproducción-, de la documentación complementaria y eventuales anexos. Ello se debe a que como es un documento unilateral es necesario garantizar su inalterabilidad. En esas condiciones su eficacia probatoria puede ser relevante para demostrar tanto la existencia como la inexistencia de mala praxis.

La historia clínica agregada a la causa penal tiene aptitud probatoria para acreditar el hecho de terceros.

MODELO DE PRESENTACION DE SECUESTRO DE LA HISTORIA CLINICA

Características de la Historia Clínica

Confidencialidad, el secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo
origen se remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda
su vigencia.
Seguridad, debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y
personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.
Disponibilidad, es obligatorio facilitar la misma en los casos legalmente contemplados.
Única, La historia clínica debe ser exclusiva para cada paciente.
Legible, la HC debe estar ordenada y a su vez, tiene que garantizar la posibilidad de ser leída por cualquier persona que lo precise.

El no hallazgo de la historia clínica, en las instituciones demandadas, constituye una seria presunción en su contra en la medida en que es corroborante de otros elementos de juicio reveladores de faltas sistemáticas o culpa médica.