Historia
La Sra. Said ingresa al Sanatorio Mater Dei, luego de ser diagnosticada con Leucemia. A los pocos días comienza su tratamiento de quimioterapia.
En la primera aplicación, el Dr. Besasso junto con la enfermera Rios, le suministran por via intratecal un tóxico denominado Vincristina.
A las 36 horas la Sra. Said comienza con síntomas de neurotoxicidad, dolores en las piernas y necesidad de asistencia respiratoria. Ingresa en un coma por cinco meses y muere.
Sentencia Previa
“CONDENAR a Patricio Augusto BESASSO, de las demás condiciones personales obrantes en autos, a la pena de DOS AÑOS de prisión en suspenso e inhabilitación especial por el mínimo legal y costas, por ser autor penalmente responsable del delito de homicidio culposo (arts. 20, 26, 29 inc. 3º y 84 del código penal y 530 y 531 del C.P.P.N.)”
“CONDENAR a Beatriz Elizabeth RÍOS, de las demás condiciones personales obrantes en autos, a la pena de DOS AÑOS de prisión en suspenso e inhabilitación especial por el mínimo legal y costas, por ser autora penalmente responsable del delito de homicidio culposo (arts. 20, 26, 29 inc. 3º y 84 del código penal y 530 y 531 del C.P.P.N.)”
JORGE HORACIO ROMEO, JUEZ DE CAMARA – TRIBUNAL ORAL EN LO CRIMINAL Y CORRECCIONAL NRO. 27 DE LA CAPITAL FEDERAL
Sentencia Cámara Nacionad de Casación
“RECHAZAR EL RECURSO DE CASACIÓN interpuesto por la defensa de Beatriz Elizabeth Ríos presentado a fs. 467/473vta y, en consecuencia, CONFIRMAR el veredicto y sentencia del 7 y 14 de mayo 2019 ratificada por auto del 15 del mismo mes (fs. 384/385, fs. 386/464 y fs. 466), a su respecto, en todo cuanto fueron materia de recurso, con costas de la alzada.”
“HACER LUGAR parcialmente al recurso de casación deducido por la defensa de Patricio Augusto Besasso a fs. 482/496vta; y en consecuencia ABSOLVER al nombrado en orden al delito por el que fuera sometido a proceso en las presentes actuaciones, costas de alzada en el orden causado. Rigen los arts. 456, 457, 465, 468, 469, 470, 530 y 531 del Código Procesal Penal de la Nación).”
Jorge L. Rimondi, Patricia M. Llerena y Gustavo A. Bruzzone – CAMARA NACIONAL DE CASACIÓN EN LO CRIMINAL Y CORRECCIONAL
El Homicidio Culposo es la muerte causada por una persona a otra de manera ilícita, esto es en violación de la ley penal, pero sin la intención de hacerlo. … En el homicidio culposo la intención está referida a la acción u omisión que causa la muerte sin propósito de hacerlo.
Análisis
Con el objetivo de comprender los alcances del fallo reflejados en la resolución de la Cámara Nacional de Casación en lo Criminal y Correccional en la causa “Besasso, Patricio Augusto y otro s/Homicidio culposo”, expedido por los jueces Patricia Marcela Llerena, Gustavo A. Bruzzone y Jorge Lios Romondi utilizaré el fallo en primera instancia del Tribunal Oral en lo Criminal y Correccional No. 27, encabezado por el Juez Horacio Romeo, segmentos de las audiencias y bibliografía para explicar el alcance de dicho fallo.
Quedó asentado tanto en ambas sentencias, textos especializados en la materia y opiniones de expertos a lo largo de la causa los efectos dañinos y devastadores que produce la administración de la vincristina por vía intratecal.
Lesiones
La Vincristina es un medicamento muy utilizado en esquemas de tratamientos de enfermedades hematológicas.
“El peligro de este medicamento reside en que en algunas leucemias se utiliza por vía intravenosa conjuntamente con otros medicamentos que se administran por vía intratecal, como el Metrotexato . La confusión de vía de administración de la VinCRISTina (por la intratecal) conlleva para el paciente un pronóstico de muerte cercano al 100%.“
De la misma forma que un arma puede ser letal, por infligir heridas mortales o graves lesiones corporales, así lo es la aplicación incorrecta del alcaloide denominado Vincristina cuando es aplicado erróneamente.
“Este error de medicación es especialmente trágico porque el paciente sufre inevitablemente una parálisis y un deterioro neurológico progresivo y muy doloroso que conduce casi siempre a la muerte, en días o meses, por necrosis del sistema nervioso central.”
El “Error” efectuado en el Sanatorio Mater Dei, a fines de Noviembre de 2016, fue reconocido por la cúpula de la institución, plasmado por escrito por el Dr. Pombo oportunamente y a su vez, aceptado por expertos a lo largo del expediente. (Ver Página 1, Página 2)
“La enorme similitud entre estos medicamentos en el cartonaje, junto con algún factor humano externo más como puede ser personal nuevo o no acostumbrado al manejo de citostáticos puede ocasionar un error de medicación importante, y en este caso, tener un desenlace fatal (100% de mortalidad si la vincristina se administra vía intratecal)” – Vincristina y Metotrexato redactado en Septiembre del 2013
Quedó asentado también que la enfermera Rios y el doctor Augusto Besasso, nuerocirujano, fueron los responsables de la administración de la medicación en la fecha del infortunio.
Sobre el Rótulo de la Vincristina
Según Llerena“… si Ríos quien efectivamente estaba al tanto del protocolo de hematología se equivocó 1°) llevando la vincristina a la sala, 2°) sacando los rótulos y dejando la jeringa junto con las otras sin individualización alguna; no se entiende, entonces, de qué modo con preguntarle sobre el contenido de las jeringas se hubiese dado cuenta de lo que tenía cada una de ellas. Esto es una suposición del magistrado que no fue acreditada.”
Todo medicamento tóxico viene con su rotulación pertinente como advertencia para quién vaya a manipularlo. Y se recomienda, en el caso específico de la vincristina, realizar la apertura del envoltorio apenas antes de su aplicación.
Los Prospectos de vincristina del laboratorio Kemex y LKM aportados por la querella en la audiencia de los cuales surge como advertencias:
“Las jeringas de preparación extemporánea que contienen este producto deben ser embaladas en un papel envolvente especial que este etiquetado e indique: NO REMOVER LA CUBIERTA HASTA EL MOMENTO DE LA INYECCION. LA ADMINISTRACIÓN INTRATECAL ES FATAL. USAR SOLO POR VÍA INTRAVENOSA.”
“Esta preparación es solo para uso intravenoso. Este medicamento debe ser administrado por individuos experimentados en la administración de Vincristina. Usualmente la administración intratecal de Vincristina termina en muerte. Las jeringas que contienen este producto debe ser marcadas con el rótulo auxiliar que expone: LA ADMINISTRACIÓN INTRATECAL ES FATAL. USAR SOLO POR VÍA INTRAVENOSA.”
Enfermedad de Base
“Tal como surge de la autopsia la causa del deceso se debió a neoplasia hemolinfoidea diseminada, neumopatía y falla multiorgánica…”
“De los testimonios recibidos en la audiencia e incorporados como prueba, se sostuvo que la enfermedad de base no tenía cura pero sí existía la posibilidad de sobrevida, que el cuadro se hubiera podido revertir, y que la vincristina provocó daño neurológico irreversible, que al principio por el tratamiento, la enfermedad de base parecía que había respondido , pero luego se agravó en razón que la Sra. Said ingresó en un estado de coma debiéndose interrumpir el tratamiento quimioterapéutico, produciéndose el óbito cinco meses después de la práctica.”
Es necesaria la siguiente aclaración con respecto a la enfermedad de base de la Sra. Said, el tipo de Leucemia que acarreaba la paciente era grave por el tipo y la edad de la misma. Sin embargo, quisiera recordar que la vida misma no tiene cura, todos moriremos tarde o temprano. Independientemente si la persona conlleva una enfermedad grave, es atropellado por un automóvil o cualquier otra fatalidad.
“Los pacientes mayores de 60 años tienen una probabilidad menor de obtener Remisión Completa (14 – 40%) y de lograr sobrevida libre de enfermedad (SLE) y sobrevida global (SG) a largo plazo (7 – 12%), estas diferencias son estadísticamente significativas… Dr. Calzada desea agregar que la sobrevida global de acuerdo a la Sociedad Argentina de Hematología, año 2017, estimada es entre el 30 y 40% a largo plazo.”
Podemos concluir que el tratamiento -bien realizado- otorgaba a la Sra. Said la posibilidad de remisión y de sobrevida de su enfermedad. Por el contrario, la inacción u omisión del mismo llevaría a una muerte segura.
Punción Lumbar
Según la declaración de Besasso, “El nivel de complejidad de una punción lumbar es inmensamente inferior a cualquier neurocirugía.”
“En algunos pacientes con enfermedades hematoencológicas (cáncer en la sangre), luego de realizarse la extracción del líquido céfaloraquideo se utiliza la misma aguja como vía para administrar la medicación oncológica que haya sido indicada por el medico hematólogo que atiende al paciente. Se trata de la vía intratecal. En estos casos el profesional a cargo de la punción lumbar también se encarga de administrar la medicación por esa vía, para aprovechar la esterilidad del campo quirúrgico; pero -aclaro- la administración de esa medicación no requiere una habilidad especial.”
“El profesional debe tener habilidad para encontrar los intersticios de las vértebras a través de las cuales debe insertar la aguja. La mayor complejidad del procedimiento consiste en la sensibilidad que el profesional tiene que gozar en sus dedos para garantizar que se haya alcanzado la médula. Las eventuales complicaciones del procedimiento se producen por características especiales del paciente (entre ellas la obesidad, cirugías prevías, escoliosis, deformidades raquídeas) que pueden hacerlo doloroso o molesto, y, en algunos casos, infructuoso (lo que obliga a intentarlo nuevamente).”
“Pues bien: siempre he tenido una especial habilidad y sensibilidad para practicar punciones lumbares, y soy bien conocido por ello.”
“Para lograr esos resultados me ayudo con el cántico. Así es: tengo por costumbre cantarles a los pacientes o cantar con ellos, no solo cuando practico punciones lumbares sino también cuando realizo cirugías. Por experiencia sé que alivía sus tensiones y producen una mejor oxigenación, además de generar un vínculo médico-paciente más afectivo que facilita el éxito de la práctica.”
Específicamente sobre el caso en cuestión, “Organicé mi agenda para cumplir con el encargo, y llegué al Sanatorio cerca de las 16 hs. Hablé con la hija de la paciente, a la que le expliqué los pormenores del procedimiento; conversé con la paciente para tranquilizarla, conviniendo en cantar el tema “Mediterráneo” de Joan Manuel Serrat, y la coloqué en la posición que corresponde para practicar la punción. Mientras tanto la enfermera que me asistía colocó el material que se debía utilizar durante mi intervención, en una mesa ubicada al costado de la cama. El material se encontraba, como siempre, en bandejas y “empaquetada” para conservar su esterilidad.”
“Consideré que la mesa era demasiado pequeña, por lo que retire el material de esa mesa, lo coloqué a los pies de la cama, y le solicité a la enfermera que cambiara la mesa por una más grande. Instantes después la enfermera trajo una mesa más grande y trasladó el material que estaba a los pies de la cama a la nueva mesa.”
“Como es usual me coloqué el camisolín y los guantes estériles, y realicé la asepsia y antisepsia de la paciente. Seguidamente, y estando yo esterilizado, recibo de la enfermera los elementos necesarios para la intervención… En el caso de las jeringas que contenían la medicación que yo administrarla, la enfermera hizo lo usual: abrió los sobres protectores dentro de los cuales vienen las jeringas (cortó los sobres con una tijera, por la parte superior), volcó las jeringas sobre la mesa estéril sin tocarlas, y retiró los sobres protectores.”
“Cabe aclarar que las jeringas no vienen rotuladas con el contenido, sino que la indicación de los contenidos de cada jeringa figura en los rótulos de los sobres protectores dentro de los cuales vienen las jeringas.”
“Practiqué la punción lumbar sin inconvenientes. Extraje tres muestras de líquido cefalorraquídeo en tres tubos de ensayo estériles, y los entregué a una segunda enfermera que los estaba esperando cuidando de no perjudicar la asepsia. De las tres muestras dos quedan en el Sanatorio y la tercera es la que debe ser llevada a Fundaleu.”
“Sorpresivamente, siendo las 18,15, recibo en mi celular el mensaje de que me comunique con el Sanatorio. En cuanto pude llamé al sanatorio; y recibí la infausta noticia de que una de las tres jeringas que, como era habitual, se me habían presentado en la mesa estéril, contenía la medicación vincristina que debía administrarse por vía endovenosa.”
Chance de Vida
Según “los dichos del Dr. Pombo, la gravedad de la enfermedad diagnosticada, la edad y el estado general de salud de Said, desarrolló las razones por las cuales consideraba que no se podía afirmar que, la continuación del tratamiento quimioterapéutico, hubiera evitado deceso de la paciente.”
Ningún médico puede afirmar o garantizar la eficacia de un tratamiento, pero sí puede aportar su conocimiento y experiencia. Y en tal sentido, se puede escuchar un audio como el Dr. Pombo recomendó a la Sra. Said y a su familia comenzar con el tratamiento de forma inmediata.
“En respuesta a la afirmación de la sentencia, de que existían posibilidades de una remisión de la enfermedad y sobrevida que se vieron interrumpidas por la aplicación de la vincristina, insistió con que esa no fue la única causa de interrupción del tratamiento; que las referencias a pérdida de chance…”
Indistintamente, sana o enferma, luego de la aplicación indebida del tóxico sobre la paciente la posibilidad de sobrevida tiende a nula. Los efectos de la vincristina en el cuerpo de la Sra. Said se reflejaron a las pocas horas de su aplicación. Incluso es posible visualizar en los videos de internación de ese día la diferencia entre una persona caminando, hablando y realizando tareas a otra inerte y casi sin vida tras la punción lumbar.
Los peritos suelen llamar este proceso como “bisagra”, en dónde se puede ver claramente la reacción del cuerpo del paciente antes y después de la administración del alcaloide.
Las lesiones neurológicas provocadas por el Dr. Besasso con la asistencia de la enfermera Rios, fueron irreversibles. A la Sra. Said se le impidió continuar con su tratamiento quimioterapéutico y de esta forma apresuraron su muerte.
La muerte es sin duda el horizonte de quién recibe vincristina por vía intratecal, independientemente de su enfermedad de base.
Indicaciones
“La indicación de hematología en la historia clínica escrita a mano alzada por el hematólogo Dr. Pombo con fecha 28/11/16, sin hora, (ver fs. 17 de la historia clínica) “Se programa para mañana… y medicación IT con muestra LCR” (donde según se entiende IT es intratecal y LCR es líquido céfalo raquídeo).”
Según un escrito sobre Seguridad en Quimioterapia, “El formato del protocolo debería ser, además de estandarizado, fácilmente reconocible, claro y no ambiguo. Los protocolos deben encontrarse tipeados o en formato electrónico, pero nunca manuscritos. Si se encuentra informatizado, debe presentarse sólo en modo lectura, para evitar alteraciones del original.”
“resulta llamativo que en el informe transcripto por el Sr. Juez nada se dice respecto de la anotación a mano alzada efectuada por el Dr. Pombo el día 28/11/16 obrante a fs. 17 de la historia clínica en la que no surge la distribución de las drogas prescriptas en las jeringas, y solamente se hace mención a las indicaciones obrantes a fs. 37 de la historia clínica, de donde, en cambio, efectivamente surge cómo había ordenado Pombo la preparación de las jeringas. Ahora bien, ese protocolo es el que fue mencionado por el mismo Pombo y por la jefa de Enfermería, y era el dirigido a farmacia para realizar los preparados y a enfermería, y que había quedado en enfermería.”
“Es cierto que la ley 26.529, en su Artículo 16 al establecer bajo el giro Integridad qué extremos forman parte de la historia clínica, entre otros menciona a las planillas de enfermería. Pero, en la sentencia recurrida ni se menciona esta regulación normativa, y por ende nada se dice con relación a que el protocolo de hematología había quedado en el área de enfermería y que dicho protocolo, que se relacionaba con la forma en la que el hematólogo había dispuesto cómo iban mezcladas las drogas a aplicar, por la secuencia de folios no estuvo a la vista del médico. En cuanto a la sucesión de la historia clínica, baste con repasar la foliatura de ella para darse cuenta que el protocolo de hematología de fs. 37, se encuentra incorporado luego de otros partes, por ejemplo el de la unidad de terapia intensiva y con relación a la historia clínica manuscrita está agregado con posterioridad al folio 24, donde surge que el día 02 de diciembre de 2016 a las 15,45 hs., la Dra. Estela Rosa Zappullo anotó y firmó: Visto por orden judicial”
“Por lo tanto, cuando Besasso efectuó la práctica médica para la cual había sido convocado, en el cuerpo de la historia clínica no se había asentado nada con relación a la forma de preparar las jeringas; el protocolo no estaba a la vista y como se desprende de la declaración de la Licenciada Zamuner, era responsabilidad de enfermería presentar la mediación al médico, según las indicaciones dadas..”
“No obstante lo señalado, que surge del simple cotejo de la historia clínica, en la sentencia se sostiene que las instrucciones del hematólogo Pombo del 28 de noviembre (fs. 37/38 de la historia clínica) eran para el médico neurocirujano y para la enfermera, incluso las redactó en hojas separadas, por lo que resultaba aún más claro que se trataba de procedimientos distintos. Pues bien, esta afirmación del juez no se encuentra explicada.”
Sin embargo, la afirmación que la magistrada se pregunta y manifiesta no estar explicada está a la vista.
De “la Historia Clínica introducida al debate, surge que el Dr. Besasso con fecha 29/11/16, a las 16,30 hs. escribió a mano alzada lo siguiente: se aplica quimioterapia intratecal según indicación de hematología”
El propio Besasso con puño y letra escribío en la Historia Clinica haber leído las indicaciones de Hematología.
“Por su parte, según lo explicado por Sygel el paso de farmacia a enfermería podía generar la intervención de varias manos distintas a aquellas de la enfermera profesional que debería presentar las drogas al médico. Lo que puede demostrar un déficit en el control de calidad del procedimiento en ese momento; frente a ello, y con la postura asumida en la sentencia, cabría preguntarse si el médico interviniente debería haber controlado este procedimiento, lo que a todas luces resulta absurdo”
Lo absurdo a todas luces es que los jueces intervinientes pasaron por alto el hecho que el Dr. Besasso estaba al tanto de las indicaciones efectuadas por el Dr. Pombo, hechas a mano e incorporadas a la historia clínica con posterioridad o no, y así lo indicó también, con posterioridad Besasso, a la Historia Clínica escrito a mano.
Debemos suponer, por lo tanto, que el Dr. Besasso estaba consciente de las indicaciones recibidas, ya que él mismo lo escribió con su puño y letra en la Historia Clínica.
Es posible deducir también que el Dr. Besasso, neurocirujano, debió darse cuenta que la cantidad de jeringas presentadas por la enfermera Rios no era la requerida en primer término por el Hematólogo.
Tomando en cuenta que el Dr. Besasso leyó las indicaciones del Dr. Pombo de administrar 2 (dos) jeringas tal como lo escribió en la Historia Clínica, optó por no consumar lo requerido por el hematólogo administrando 3 (tres) en su lugar.
Aún peor, realizó la punción lumbar sin consultar ni revisar el contenido de lo aplicado a la paciente.
Citando la sentencia en primera instancia: “Era deber de la enfermera tener presente las indicaciones del médico hematólogo. Era deber del médico leer esas indicaciones antes de realizar la punción y la aplicación de las drogas y preguntar el contenido de las jeringas… En la infracción al deber de Besasso advierto que no verificó lo que la ‘ley artis’ le ordenaba hacer. Ver las indicaciones del médico hematólogo…”
“… El rol que le correspondía al médico Besasso era leer el protocolo que había dejado escrito el Dr. Pombo. No lo hizo. Su decisión importó una lesión al deber de cuidado. Tampoco puede invocar el principio de confianza cuando por su rol de médico que iba a realizar una punción debía controlar y verificar que las drogas que la enfermera llevó a la bandeja eran las que debían aplicarse por vía intratecal. Se advierte un exceso de confianza de quién, tal vez por su vasta experiencia, debía controlar y fiscalizar lo que hacía la enfermera en su carácter de médico que llevaría a cabo la práctica intratecal. No lo hizo, o lo hizo mal. La evitabilidad del suceso estaba en sus manos. Solo con leer el protocolo o con preguntarle a la enfermera que contenían los jeringas el hecho se hubiera evitado…”
Experiencia Profesional Besasso
“Soy médico cirujano formado por la educación pública argentina. El secundario lo cumplí en el Colegio Nacional de Buenos Aires, de donde egresé en el año 1984. Luego estudié medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, donde obtuve mi diploma en el año 1990. Posteriormente hice la residencia completa en la especialidad de neurocirugía en ci Hospital Posadas, entre los años 1993 y 1997; y en ese Hospital me desempeñé como jefe de residentes en los años 1997 y 1998.
En el año 1999 el Ministerio de Salud de la Nación me otorgó el título de Especialista en Neurocirugía. En el Hospital Posadas me desempeñé como médico a cargo de una guardia semanal desde 1995 hasta el 2007; y durante todo ese periodo desempeñé funciones de médico de planta y participé en cirugías y en actividades asistenciales y docentes desarrolladas en el Hospital.
Soy hijo de dos médicos calificados. Mi padre, el Dr. Osvaldo Besasso, es un referente y medico consultor en la especialidad de medicina interna. Hoy tiene 82 años y se mantiene en actividad. Mi madre, la Dra. Susana Beatriz Pazos, fue la primera neurocirujana mujer de la Argentina. No ejerce la profesión desde hace diez años.
Yo actué como ayudante en el equipo de mi madre a partir del año 1997 y hasta que ella se retiró, en el año 2008. Durante ese largo periodo participé, como ayudante de mi madre, en al Aclaro que, paralelamente, desde el año 1999 he realizado, cirugías propias en no menos de 800 pacientes; y que durante mi formación como residente en ci Hospital Posadas, intervine en más de 300 cirugías.
Es decir que en mi vida profesional he intervenido o realizado no menos de 2.450 cirugías.
A partir del año 1998 ingresé como neurocirujano en las cartillas de Omint, Medicus y Swiss Medical Group. Y desde entonces, ininterrumpidamente, opero en forma particular, como cirugías programadas, en los sanatorios Mater Dei, Clínica del Sol, Fleni, IADT, Otamendi, Maternidad Suizo Argentina, Trinidad, Las Lomas, Agote y Los Arcos.
Cabe agregar que desde hace diez años soy el consultor a cargo de las urgencias y pacientes del Mater Dei y la Clínica del Sol. Eso significa que, desde hace diez años, cualquier paciente que es internado en esos sanatorios con requerimiento de interconsulta con mi especialidad, es derivado a mi persona; y si hay que proceder a una cirugía, soy yo el encargado de practicar al menos 150 cirugías anuales, es decir un total de 1.350 operaciones.”
“Así es que en mi vida profesional he realizado más de 1500 punciones lumbares en todas las instituciones en las que he ejercido y ejerzo mi especialidad (ya las he mencionado más arriba), sin que nunca en toda mi carrera me haya visto imposibilitado de llevar a buen puerto el procedimiento.”
“Para lograr esos resultados me ayudo con el cántico. Así es: tengo por costumbre cantarles a los pacientes o cantar con ellos, no solo cuando practico punciones lumbares sino también cuando realizo cirugías. Por experiencia sé que alivía sus tensiones y producen una mejor oxigenación, además de generar un vínculo médico-paciente más afectivo que facilita el éxito de la práctica.”
Principio de Confianza
El filtro de imputación objetiva (principio de confianza) tiene como fundamento la regla general que solamente se responde por conductas que se encuentran dentro del ámbito de competencia de la persona; no forma parte del rol controlar todos los posibles peligros que se puedan originar en la conducta de terceros – extraído de lpderecho.pe “El principio de confianza: defensa frente a imputaciones”.
“Con relación al principio de confianza alegado por la defensa de Besasso, el magistrado en un pasaje sostuvo “… Pero en este punto la junta médica observó que el médico debió de haber verificado y no lo hizo que las jeringas contuvieran las sustancias que debían ser inyectados por la vía intratecal…”. No explica hasta dónde debería haber llegado esta verificación, máxime teniendo en consideración lo dicho por la jefa de farmacia, ya referido. De la lectura de la sentencia parecería que dicha verificación se limitaba a las indicaciones y a las preguntas. Puntos sobre los que nos hemos referido.”
“la actuación médica curativa es casi siempre una actuación conjunta de varios sujetos que asumen diversas tareas, en parte, en una relación de igualdad y, en parte, en una relación de superioridad o de subordinación. En cada tratamiento clínico trabajan conjuntamente médicos y enfermeras; en cada operación, en la mesa de quirófano están, junto al cirujano, por lo menos, el anestesista y la enfermera de quirófano y cada médico ayudante que tiene servicio está subordinado a un médico adjunto al que debe recurrir en caso de que sus conocimientos y experiencias no sean suficientes para tomar la decisión necesaria. Por ello, precisamente en el Derecho penal médico se plantea con especial frecuencia la cuestión de en qué medida quienes intervienen se exoneran recíprocamente de responsabilidad y en qué medida son conjuntamente responsables”
Es preciso aclarar que la administración del tóxico a la Sra. Said no se realizó en un quirófano, se hizo en la sala de terapia intensiva donde habitualmente estaba.
Tampoco se realizó por urgencia médica. Sino todo lo contrario, el mismo Besasso indico haber cantado una melodía de Juan Manuel Serrat con la paciente para intentar relajarla.
Romero indicó en su fallo “Tampoco puede invocar el principio de confianza cuando por su rol de médico que iba a realizar una punción debía controlar y verificar que las drogas que la enfermera llevó a la bandeja eran las que debían aplicarse por vía intratecal. Se advierte un exceso de confianza de quién, tal vez por su vasta experiencia, debía controlar y fiscalizar lo que hacía la enfermera en su carácter de médico que llevaría a cabo la práctica intratecal. No lo hizo, o lo hizo mal. La evitabilidad del suceso estaba en sus manos. Solo con leer el protocolo o con preguntarle a la enfermera que contenían los jeringas el hecho se hubiera evitado…”
Por su parte, Sygel declaró “Una vez que sale de farmacia va al office de enfermería. Las jeringas oncológicas vienen en dos bolsas una primera sellada y una segunda bolsa por un tema de manipulación. El rótulo está en la bolsa de afuera. La jeringa no tiene rótulos.”
Habiendo aclarado que las drogas llevaban rótulo identificando la peligrosidad de las mismas, es imposible, luego de haber movido la bandeja que contenía las mismas, inferir que no lo haya visto. Porque lo manifestó en la causa “El material se encontraba, como siempre, en bandejas y “empaquetada” para conservar su esterilidad”.
División de Tareas “Horizontalidad o Verticalidad”
La imagen de la enfermera como una mera ejecutora subalterna de las órdenes del médico está virando poco a poco hacia el de enfermeras más profesionales, especialmente certificadas y entrenadas en áreas tan importantes y prestigiosas como terapia intensiva, emergentología, neonatología, control de infecciones, etc. …Este mayor grado de capacitación les permite asumir nuevos roles en temas atinentes a la calidad de atención y seguridad de los pacientes que amenazan la autoridad del médico la toma de muchas decisiones clínicas… cada vez son más frecuentes los modelos de práctica colegial en donde se toman decisiones en equipo, en contraposición con la estructura jerárquica tradicional – RELACIÓN MÉDICO-ENFERMERA (Noble seguros)
En su descargo, los abogados de Besasso aclaran “La división del trabajo solamente es eficaz cuando cada uno puede confiar en que el otro cumpla sus tareas. Por ello, este principio, llamado principio de confianza, rige para la definición de los deberes de cuidado, por lo menos en el caso del trabajo en equipo de personas que están al mismo nivel.”
“un problema no menor se observa en el caso de la división vertical… para quién tiene a su cargo el paciente, la obligación de elegir bien a sus auxiliares, de dirigirlos y coordinarlos; luego si es dable esperar que cada uno de ellos cumpla con su rol de forma adecuada, si se aplica el principio de confianza…”
“A partir de lo dicho se recuerda que Besasso no eligió a la enfermera profesional para que lo acompañe, sino que fue el Sanatorio que lo hizo y sobre la base de su desempeño en la institución. “
Es necesario aclarar, que en el video de fecha se puede observar que desde el momento que el Dr. Besasso ingresó a la sala fue el responsable del procedimiento, moviendo instrumentos, impartiendo órdenes y demás.
En ningún instante se puede observar la horizontalidad de la relación enfermera-médico de la cuál hace mención la defensa o la magistrada.
Opinión
En primer término, es visible en ambos fallos la culpabilidad del Sanatorio Mater Dei, en cuanto a la elección de su personal y la falta de protocolos claros y actualizados.
Segundo, la condena y ratificación de la enfermera Rios al incumplir sus labores de cuidado.
Tercero, la duda por parte de la Jueza Llerena sobre las indicaciones del Dr. Pombo en cuanto a la forma y el momento en el que fue incorporada a la Historia Clínica.
Por cuarto y último, me gustaría repasar los puntos que llevaron a la inexplicable absolución del Dr. Besasso.
Ante todo, aclarar que para que exista homicidio culposo en este caso en particular, deben existir al menos dos protagonistas en este caso.
A diferencia de lo expresado por la sentencia en la Cámara Nacional de Casación, entiendo que es imposible causar la muerte de una persona, con o sin intención, sólo cargando la vincristina a la Sala donde se encontraba la paciente. Ni tampoco, quitando los rótulos indicando la peligrosidad de los mismos.
Sólo es posible causar la muerte mediante la “aplicación” de un tóxico letal en el cuerpo de la Sra. Said.
En cuanto a la imputación compete, no existe uno sin el otro. Es imposible separar la conjunción que hizo ese momento lamentable.
De los hechos indiscutibles se desprenden de lo descripto anteriormente:
Está indicado por el mismo nerocirujano en la historia clínica, que conocía las instrucciones del Dr. Pombo. (“se aplica quimioterapia intratecal según indicación de hematología”)
Las jeringas le fueron entregadas en una bandeja, ensobradas y rotuladas. El mismo declaró haberlas visto de ese modo.
Ignoró las indicaciones del Hematólogo.
Realizó el procedimiento sin verificación previa de la idoneidad de las dosis y medicamentos antes de la administración de la medicación intratecal.
El deterioro clínico progresivo con severa neurotoxicidad, que derivó en un coma
Irreversible de la paciente.
Imposibilidad de continuar su tratamiento de la enfermedad base.
Muerte
Sin embargo, la sentencia de la jueza Patricia Marcela Llerena manifestó lo siguiente:
- Rechazo al cambio de calificación por lesiones culposas. Coincidiendo con el fallo en primera instancia sobre los graves efectos de suministrar vincristina por vía intratecal. Así “ la administración de vincristina por vía intratecal en lugar de por vía intravenosa es un error de consecuencias fatales para el paciente…”
Ratificando la calificación del hecho como Homicidio Culposo.
- Da por sentado, que la secuencia de folios no estuvo a la vista del medico (Besasso) y por lo tanto menciona, que Besasso efectuó la práctica medica para la cal había sido convocado, e el cuerpo de la historia clínica no se había asentado nada con relación a la forma de preparar las jeringas.
A pesar que el mismo imputado reconoció haber leído las indicaciones de hematología y así lo plasmo en la historia clínica, la jueza señala lo contrario.
- Reconoce el déficit de control de calidad del procedimiento en el Sanatorio Mater Dei, pero a su vez indica lo absurda que resulta obligatoriedad de realizar controles por el medico interviniente (Besasso). Atribuyendo a la enfermera la totalidad de la culpa por la falta de controles.
En contra de toda la bibliografía sobre la materia, Expertos en el tema manifiesta que es necesario “Establecer un sistema de doble chequeo para que dos profesionales sanitarios verifiquen de manera independiente la idoneidad de la dosis y del medicamento, y por supuesto su correspondencia con el paciente, antes de la administración de toda la medicación intratecal. (Esta medida debería adoptarse para administrar todos los medicamentos citostáticos).” – Errores asociados a la administración de vincristina (año 2006).
“La verificación de la orden y el monitoreo de la medicación son salvaguardas fundamentales contra el error. Un sistema de verificación ideal debe incluir distintos puntos de doble chequeo a lo largo del proceso a ser utilizados por los médicos, farmacéuticos y enfermeras para garantizar que el agente antineoplásico. Se recomienda un doble control, con la participación de dos personas cuando se prescribe la medicación, cuando se prepara, cuando se dispensa, y en el momento de la administración.” Bilbilioteca Virtual Noble, Seguridad en Quimioterapia (2013)
- Advierte que cuando se inyectaban las drogas (Rios) estaba enfrentando al Dr. Besasso y por ende a la bandeja donde se habían colocado las tres jeringas.
Es cierto que el Dr. Besasso estaba enfrentando a la enfermera durando el procedimiento en sí, pero las jeringas por el contrario están al lado del doctor Besasso.
- Principio de Confianza. La jueza contradice la siguiente afirmación del fallo del magistrado de primera instancia “… la junta médica observó que el médico debió de haber verificado y no lo hizo que las jeringas contuvieran las sustancias que debían ser intectadas por via intratecal” para ello señala la diferencia entre división horizontal de la división vertical mencionado anteriormente.
Coloca a la par las labores de la enfermera Rios con las del nerocirujano Besasso. Y dá por sentado que el médico no debió revisar las jeringas ya que, según el principio de confianza, la enfermera Rios estaba lo suficientemente calificada para hacerlo sin necesidad de su conformidad.
También menciona que en el video se advierte que cuando Besasso coloca la bandeja sobre un costado de la cama, lo hace automáticamente, y no se advierte que hubiese mezclado todo.
Considero que estas dos afirmaciones están contrapuestas, ya que desde el momento en que entra a la sala se puede notar que, a diferencia de una relación colaborativa, Besasso comienza sus labores moviendo la bandeja de donde estaba originalmente. Imponiendo su jerarquía e impartiendo órdenes. Esto contradice la afirmación de la jueza de la división horizontal.
Podemos extraer de su declaración sobre su vida profesional, la escasa o nula mención que hace sobre la ayuda de sus colaboradores, sino por el contrario, atribuye todos sus logros a su accionar.
Es increíble, como la jueza Llerena coloca al neurocirujano Besasso en una posición en la que no tiene influencia sobre los hechos. Describe que desconocía las ordenes impartidas por el hematólogo, que no era su labor controlar los medicamentos aplicados y a su vez, otorga toda la culpa a la enfermera Rios aduciendo que estaban en igualdad de rango y por lo tanto debía confiar en lo que ella había preparado.
Estas afirmaciones son fácilmente rebatibles:
El procedimiento es realizado por un neurocirujano, no por una enfermera o un médico de terapia. Esto nos lleva a pensar que la decisión de la cúpula del Sanatorio Mater Dei y de otras instituciones como las que mencionó el doctor en sus más de 1500 punciones lumbares requerían de su condición especial.
La magistrada consideró las labores del doctor Besasso como automáticas,
No hay que pasar por alto, que el doctor en cuestión realizó a su vez más de mil trescientas operaciones con un alto grado de complejidad. Reflexionó también sobre la carencia de comprensión de las órdenes del hematólogo reflejadas en la historia clínica y de controles por parte del neurocirujano antes de realizar una punción, como lícitas.
Y considerar a un médico de esta categoría como un autómata, o casi un inútil, sería una falta de respeto a su persona y a su profesión.
Al final de cuentas, ¿quién querría contratar a un médico con estas características?
El código de Ética de la República Argentina detalla: “El Equipo de Salud está obligado a procurar la mayor eficacia en su desempeño asegurando el mejor nivel en la Calidad de la Atención, por lo cual deberá mantener una adecuada actualización de sus conocimientos de acuerdo a los progresos de la ciencia.”
El director médico, Doctor Dupuy de Lome, el hematólogo Dr. Pombo y todos los intervinientes en el proceso de muerte de la Sra. Stella Said en el fatídico día de la punción lumbar debieron conocer los procedimientos y recomendaciones sobre los peligros de la utilización de la Vincristina como alcaloide contra la leucemia.
Recomiendo leer Normas para: Manejo de Medicamentos Ciclostáticos (Bioseguridad), sobre todo el check list antes de realizar una aplicación:
- Paciente Correcto
- Medicamento Correcto
- Verificar Fecha de Vencimiento
- Dosis Correcta
- Vía y Tiempo de Infusión Correcta
- Hora Correcta
- Registrar Correctamente
A su vez, el Ministerio de Salude de Australia va un paso mas allá con su Check List en virtud de mejorar precisamente la aplicación de la vincristina.
- ¿Existen protocolos para garantizar que solo personal específicamente capacitado y experimentado en tratamientos contra el cáncer puede prescribir, preparar, dispensar o administrar vincristina a los pacientes?
- ¿Todas las dosis de vincristina son administrado a través de una minibolsa?
- ¿Existen procedimientos para la separación de dosis intratecales de quimioterapia de dosis intravenosas en el lugar y / o tiempo de administración?
- Asegurarse que las dosis preparadas de vincristina en forma intravenosa no se liberen de la Departamento de farmacia o proveedor hasta el día de la administración
- Un procedimiento de pausas entre aplicaciones debe existir y es utilizado en todas las ocasiones que se administra vincristina
- Todas las preparaciones de vincristina, incluyendo envolturas exteriores, deben tener una etiqueta de advertencia pertinente
Es lamentable observar como fallos como el del tribunal de la Cámara Nacional de Casación, encabezado por la Jueza Patricia M. Llerena van en contra de las indicaciones que imponen las normas nacionales e internacionales a fin de minimizar los riesgos en aplicaciones de Vincristina.
Referencias
ALERTA ESPECIAL ISMP-ESPAÑA Y GEDEFO
Bilbilioteca Virtual Noble, Seguridad en Quimioterapia
lpderecho.pe
https://www.stoperroresdemedicacion.org/es/blog/vincristina-y-metotrexato-pfizerspain/
Errores asociados a la administración de vincristina
