La Historia Clínica es un documento privado, de tipo técnico, clínico, legal obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.
Hicimos referencia en ediciones anteriores a la importancia de la Historia Clínica (HC). En el artículo Documentos necesarios para determinar la existencia de Mala Praxis mencionamos la importancia de hacerse de la HC para determinar la autoría y responsabilidad del daño producido en casos de Mala Praxis médica.
Advertimos la posibilidad de modificar u ocultar hechos ocurridos en la HC que comprometan a los profesionales de la salud. Con el objetivo de desligarse de las consecuencias implícitas al error causado.
Es por ello que hoy observaremos los aspectos generales, técnicos y legales de la Historia Clínica Electrónica.
Historia Clínica Electrónica (HCE)
En ámbitos médico-legales, hasta principios de este siglo, siempre se hablaba de un cierto vacío legal con respecto a este tema. Las primeras historias clínicas electrónicas solían presentar el inconveniente de que no garantizaban la inalterabilidad de su contenido ni su autoría. Estos inconvenientes las hacían inadmisibles e ineficaces probatoriamente.
Si bien todavía persisten algunas dudas puntuales, la sanción de la Ley 25.506 de Firma Digital en el año 2001 comenzó a llenar gran parte del vacío legal mencionado al brindar un marco normativo a estas nuevas tecnologías, regulando lo concerniente al empleo de la firma digital y la firma electrónica, a las que se les asigna un valor jurídico.
Antes de la ley mencionada, cualquier documentación digital no tenía el carácter de documento que ahora sí tiene. La Ley de Firma Digital es el elemento jurídico que hace posible que la historia clínica computarizada no sea
cuestionable desde el punto de vista legal.
Registros almacenados:
- Historia Clínica
- Registros de Enfermería
- Observaciones de Terapia
- Registros de admisión y egresos
- Archivos de laboratorio de análisis clínicos
- Bases de estudios complementarios (radiología, tomografías, ecografías, otros)
- Archivos de reserva de turnos
- Archivos de facturación
La historia clínica está conformada por la información provista por distintos actores (médicos, enfermeras, interconsultores, auxiliares, etc). Cada uno debe hacerse responsable de la información que genera y debiera firmar electrónica o digitalmente.
Ventajas de la Historia Clínica Electrónica
Las ventajas médicas, legales, operativas, económicas y aún ecológicas de la historia clínica electrónica sobre la historia clínica en papel son innumerables.
- Mejora el acceso a la información: La recuperación de una pieza específica de la historia es mucho más rápida: una computadora puede entregar un dato en segundos, frente a los minutos u horas que puede requerir localizar, obtener y revisar una historia clínica convencional.
- Facilita la historia clínica única: Se evita la actual fragmentación que existe actualmente en muchas instituciones entre las historias de consultorios externos, de guardia y las de internación.
- Permite la incorporación de imágenes digitales.
- Facilita los trabajos estadísticos y científicos.
- Proporciona la posibilidad de incorporar un vademecum institucional, con sistemas de alerta en caso de contraindicaciones, interacciones o sobredosis (las dosis incorrectas no son tomadas por los campos).
- El ingreso estandarizado de datos y el uso obligatorio de algunos campos para pasar de pantalla disminuye la posibilidad de olvidos y errores (ej: olvidar chequear alergias)
En cuanto al aspecto legal, la HCE contribuye a que la documentación médica sea llevada de acuerdo a los requisitos formales establecidos por las distintas normativas y por la jurisprudencia: Sea legible, no permite espacios en blanco ni alteraciones en su orden, queda establecida la fecha, lugar y hora del registro, es posible determinar la autoría (mediante la firma digital) y evita correcciones, extracciones, raspaduras o agregados.
También acelera los tiempos legales al simplificar acciones como transcripciones por no entender la letra de los actuantes, no es necesario solicitar judicialmente el reconocimiento de la firma del profesional para identificar al responsable y a su vez, evita que la documentación se extravíe.
Ventajas operativas, económicas y ecológicas de la HCE
El espacio destinado a archivar aproximadamente a 54.000 historias en el Hospital Municipal de Oncología María Curie es de 152 m2 , empleando 6 personas. En cambio, la utilización de un disco rígido de 300 GB, de muy bajo costo (menos de $1000) entran tres contenedores de papel que podrían almacenar aproximadamente 450.000 historias clínicas, es evidente que la informatización es la solución más económica y eficiente.
Exclusiones a la documentación electrónica
Existen determinados actos que no pueden ser llevados en registros informatizados. En todos los casos -consentimientos informados, directivas anticipadas y transplantes-, la declaración de voluntad del paciente debe seguir siendo registrada en la historia clínica u otros registros con las formalidades que imponen las distintas reglamentaciones y la jurisprudencia: firma manuscrita del profesional, aclaración y número de matrícula y fecha.
Concluciones en la utilización de la Historia Clínica Electrónica
Enumeramos anteriormente algunas ventajas en la utilización de la HCE, tanto medicas, legales y operativas; que benefician no sólo a las instituciones de la salud sino al paciente y a la conservación de sus registros. Evitando posibles casos de sustracción o modificación de datos sensibles en la búsqueda de responsables ante hechos de negligencia médica.
A su vez, debemos realzar la importancia de garantizar la seguridad de los datos en la Historia Clínica Electrónica, todos los otros registros deben tener restricciones y reservas, dado que contienen información que puede perjudicar al paciente en caso de difundirse.
Como ejemplo de Historia Clínica no electrónica se presenta la utilizada con mi madre a fines de noviembre del 2016. En donde el Dr. Patricio Besasso, nuerocirujano, detalla los hechos ocurridos ese día varias horas después de cometido el error.
Trascripción: “Hoy durante la tarde soy informado que durante la aplicación de medicación intratecal … fué entregada la medicación vincristina de forma forma erronea. Sin estar la misma dentro del protocolo de medicación intratecal por parte del personal de enfermeria. Por tal motivo concurro a la consulta. Se informa a los parientes de la gravedad del cuadro ”
La historia clínica fué secuestrada por personal policial en instalaciones del Sanatorio Mater Dei a los pocos días de ocurrido este hecho tan lamentable.
Esta HC evidentemente no es electrónica, no cuenta con identificación única de hojas o prenumerado -o sea que puede ser manipulada o sustraida fácilmente- y además estaba incompleta.
La información extraída sobre la Historia Clínica Electrónica de la biblioteca virtual Noble, fué escrita por el Dr. Fabián Vítolo y data de Julio del 2009.
Luego de 7 años, el Sanatorio Mater Dei continuaba utilizando un método precario y desaconsejado por los especialistas. Perjudicando y a veces entorpeciendo al esclarecimiento de un hecho de Mala Praxis médica.
Fuentes:
Biblioteca Virtual Noble
